Форма н 1 образец заполненный

Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения)

Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения)

Форма 2
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73

Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ Баранов Баранов С.П. ————————— (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) 18 июня 14 «—» ———— 20— г. М.П. 1 АКТ N — о несчастном случае на производстве 16 июня 2014 года, 10 часов 15 минут, 1. Дата и время несчастного случая —————————————-

через 2 часа от начала работы

————————————————————————— (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ___________________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) ООО «Прогресс», 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, пострадавший ————————————————————— (наименование, место нахождения,

тел./факс (495) 736-15-25, оптовая торговля чистящими средствами,

————————————————————————— юридический адрес, ведомственная и отраслевая

ОКВЭД 51.44.4

————————————————————————— принадлежность/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; ___________________________________________________________________________ фамилия, инициалы работодателя — физического лица) хозяйственный отдел Наименование структурного подразделения ———————————— ___________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО «Прогресс»;

Сидоров И.В., заместитель директора ООО «Прогресс»,

Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО «Прогресс»,

Петров Г.Р., начальник юридического отдела ООО «Прогресс»,

Грачев А.В., председатель профсоюзного комитета ООО «Прогресс»

————————————————————————— (фамилии, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: Иванов Сергей Васильевич фамилия, имя, отчество —————————————————- мужской пол (мужской, женский) —————————————————- 15.07.1966 дата рождения ————————————————————- рабочий профессиональный статус ————————————————— слесарь профессия (должность) —————————————————— стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

4 года 8 месяцев

————————————————————————— (число полных лет и месяцев) 4 года 8 месяцев в том числе в данной организации —————————————— (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 15 октября 2009 г. Вводный инструктаж ——————————————————— (число, месяц, год) /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ Инструктаж на рабочем месте ———————————————- (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный 15 октября 2009 г. случай ——————————————————————— (число, месяц, год) Стажировка: с «__» ______________ 200_ г. по «__» ______________ 200_ г. ————————————————————————— (если не проводилась — указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении 15 октября 9 16 которой произошел несчастный случай: с «—» ————— 200- г. по «—» октября 9 ———— 200- г. _______________________________________________________ (если не проводилось — указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при 27.05.2010, протокол N 6 выполнении которой произошел несчастный случай —————————- (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Офисное здание ООО «Прогресс», кабинет N 315, в котором располагается

отдел кадров.

————————————————————————— (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными

компьютерами, а также находится офисный шкаф (инв. N 374).

————————————————————————— факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) ___________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю__________

нет

————————————————————————— (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего Аттестация рабочего места по места и класса (подкласса) условий труда ———————————-

условиям труда проведена 18.09.2012. Индивидуальный номер рабочего места

32. Класс условий труда — 2-й (допустимый) 1 .

————————————————————————— 7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

ООО «Экспертиза», ИНН 7722808400 1

————————————————————————— 8. Обстоятельства несчастного случая

Иванов С.В. пытался прикрутить правую дверцу к офисному шкафу. Из-за

поломки отвертки произошло падение дверцы на Иванова С.В.

————————————————————————— (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

При попытке удержать дверцу шкафа Иванов С.В. получил удар ею по кисти

правой руки.

————————————————————————— и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, ___________________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Падение предмета (части мебели), вызвавшее 8.1. Вид происшествия ——————————————————

телесные повреждения. Происшествие квалифицировано как несчастный

случай на производстве.

————————————————————————— 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Ушиб кисти правой руки, легкая степень повреждения.

————————————————————————— 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического нет опьянения —————————————————————— (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по ___________________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) Васильева И.П., г. Москва, ул. Татарская, 8.4. Очевидцы несчастного случая ——————————————

д. 20, кв. 56, тел. (495) 467-89-97

————————————————————————— (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) падение предмета (дверца шкафа) в 9. Причины несчастного случая ——————————————— (указать основную и сопутствующие причины

результате поломки отвертки

————————————————————————— несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных ___________________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: отсутствуют ————————————————————————— (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, ___________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ___________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 ___________________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать ___________________________________________________________________________ степень его вины в процентах) ___________________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

ООО «Прогресс», 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс

(495) 736-15-25

————————————————————————— (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и

другими работниками, выполняющими работы по профессии слесаря, в срок до

————————————————————————— ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного Петров Петров А.И. случая ———- ———————————— (подписи) (фамилии, инициалы) Сидоров Сидоров И.В. ———— ———————————— Бубнова Бубнова А.И. ———— ———————————— Петров Петров Г.Р. ———— ———————————— Грачев Грачев А.В. ———— ———————————— 18 июня 2014 г. ———————- (дата)

1 Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается «не проводилась», пункт 7.2 не заполняется.

Темы: Акт | Медицина | Труд

Акт о несчастном случае на производстве

15914

По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт. К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д. Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2).

ФАЙЛЫ
Скачать пустой бланк акта о несчастном случае на производстве .docСкачать образец заполнения акта о несчастном случае на производстве .doc

Порядок проведения расследования несчастного случая

Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.

Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.

Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.

Основные правила заполнения акта

Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.

Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.

Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве

«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.

В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.

Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.

Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший. При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.

Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.

Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей. Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.

Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.

Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.

Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.

Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.

Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.

Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).

Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).

Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.

Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.

Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.

Теги: акт, несчастный случай, образец Сохранить: Скопировать урл:

  • Редактор Мария Власова 11 января 2019 в 11:52 В данном случае важен не крайний срок уплаты, а именно уплата в конкретном квартале. Налоговики сформируют… Может ли ИП уменьшить ЕНВД за 4-й квартал на страховые взносы, уплаченные 9-го января
  • Guly 11 января 2019 в 11:23 Мария, даже если официально крайним сроком оплаты был установлен 09.01.2019г?
    Спасибо Может ли ИП уменьшить ЕНВД за 4-й квартал на страховые взносы, уплаченные 9-го января
  • Редактор Мария Власова 10 января 2019 в 22:47 Ст. 346.32 НК РФ: 2. Сумма единого налога, исчисленная за налоговый период, уменьшается на сумму:
    1) страховых взносов… Может ли ИП уменьшить ЕНВД за 4-й квартал на страховые взносы, уплаченные 9-го января
  • Марина 10 января 2019 в 10:33 КОСГУ при 401.10 -173, а какой КВД -130 или другой? И то же самое к 201.11?
    Списание НДС по просроченной кредиторской задолженности
  • Редактор Мария Власова 9 января 2019 в 13:24 Весь декрет делится на 2 периода:
    1. отпуск по беременности и родам (по больничному листу) — 140 дней. Рассчитывается…

    Перенос года на начисления пособий

  • lyudmila 9 января 2019 в 12:28 Почему нельзя, я же проработала год и оклад другой сравнению 2013 ,2014 Перенос года на начисления пособий

Ассистентус — электронный журнал для малого бизнеса, предпринимателей, бухгалтеров, юристов, кадровиков Акты, Ведомости, Заявления, Доверенности, Должностные инструкции, Журналы, Отчёты, Письма, Приказы, Протоколы, Справки, Уведомления и другие. Всего 784 документа.

  • Калькулятор страхового стажа и еще 8 калькуляторов.
  • Производственный календарь 2019 и еще 3 для регионов.
  • МРОТ, прожиточный минимум, КБК, ОКВЭД и другое.

Законодательство полностью регламентирует порядок действия руководства, если на предприятии произошел несчастный случай на производстве, в результате которого сотрудникам была причинена производственная травма. Администрация хозяйствующего субъекта должна правильно оформить необходимые документы, в том числе акт о несчастном случае.

В каком случае заполняется акт о несчастном случае на производстве

ТК РФ устанавливает, что несчастный случай, произошедший в компании, обязательно должен быть расследован. То есть администрацией фирмы создается специальная комиссия, которая подробно изучает все обстоятельства дела, опрашивает свидетелей, схемы и все представленные документы.

В конце расследования она должна оформить весь изученный материал и сделать выводы о том, кто виновен в виде специального документа — акта о несчастном случае на производстве.

Как правило, его утверждает руководитель компании. Но если несчастному случаю присвоен статус тяжелый или после него погибли люди, эту обязанность на себя берет работник государственной инспекции по труду, который обязательно включается в состав комиссии, и даже возглавляет ее.

Законодательством определен трехдневный срок, в течение которого акт Н-1 необходимо оформить. Он распространяется на легкие случае. Однако, если статус происшествия изменен или ему сразу присвоен «тяжелый», то этот документ составляется в течение пятнадцати дней. А при продлении расследования, это период может составлять целый месяц.

Этот документ имеет большое значение при оформлении страхового случая, то есть когда происшествие вызвало у работника невозможность далее выполнять свои трудовые обязанности, даже временно. Так как именно он, является подтверждением того, что это производственный несчастный случай, в нем делаются выводы и устанавливаются виновные лица.

Внимание! Акт разрешается не составлять только если после случившегося на предприятии происшествия ни у одного работника не наступил период временной нетрудоспособности.

ТК РФ определяет, что этот документ составляется в трех экземплярах, по одному для соцстраха, работника и работодателя.

Акт о несчастном случае на производстве форма н-1 скачать бланк

Скачать бланк акта о несчастном случае по форме Н-1.

Скачать образец акта в формате Word.

Как правильно заполнить акт формы Н-1

Для того чтобы зафиксировать все обстоятельства произошедшего несчастного случая, существует специальный бланк акт формы Н-1. В нем последовательно заполняются все пункты, раскрывая обстоятельства происшествия.

Бланк начинается с блока утверждения документа руководителем. Он там должен поставить свою подпись, дату и при наличии — печать.

Затем в документе записывается порядковый номер. Его наличие важно для правильной регистрации акта в учетных журналах организации.

В пункте 1 проставляются дата и время произошедшего случая. Обязательно указывается сколько полных часов прошло с момента, как пострадавший начал выполнять работу.

В пункте 2 указываются реквизиты фирмы, в которой работал сотрудник. В случае, если он находился в командировке, и несчастный случай произошел в ним там — здесь записывается принимающая сторона.

Пункт 3 заполняется в случае командировки — здесь указывается фактический работодатель пострадавшего.

В пункте 4 нужно перечислить людей, которые образовали комиссию по расследованию несчастного случая. Все они указываются в порядке Фамилия И.О., должность, место работы (при отличии от места происшествия).

Пункт 5 должен содержать полные сведения о пострадавшем — его Ф.И.О., должность, квалификация, общий стаж работы и на текущем предприятии, и другие сведения.

Заполнение пункта 6 является очень важным для проведения расследования, поскольку сюда заносятся даты и характеристики инструктажей, стажировок, обучения по правилам техники безопасности на производстве.

В пункте 7 подробно расписывается место происшествия — место нахождения, его размеры, материал покрытия пола, стен и потолка, расположение и состояние оборудования. Здесь же нужно указать, если ли в помещении какие-либо вредные факторы.

Пункт 8 должен содержать подробное описание несчастного случая, какие обстоятельства его вызвали, где находился пострадавший и свидетели, в каком режиме работало оборудование и т. д.

Кроме этого, он имеет подпункты:

  • 8.1. – вид происшествия;
  • 8.2. – какие пострадавшим были получены травмы согласно медицинскому заключению;
  • 8.3. – был ли сотрудник под действием алкоголя или наркотиков;
  • 8.4. – данные об очевидцах происшествия — их Ф.И.О., должности, контактные данные.

В пункте 9 указываются основная и сопутствующие причины, из-за которых произошло происшествие. Это могут быть нарушения техники безопасности, инструкции по эксплуатации оборудования, положений по охране труда и т. д.

В пункте 10 перечисляются должностные лица, которые в результате проведенного расследования признаны виновными в возникновении данного события.

В пункт 11 нужно внести перечень мероприятий, которые нужно провести на фирме для устранения последствий несчастного случая и предотвращения новых.

Составленный документ подписывают лица, включенные в комиссию по расследованию.

Метки Несчастный случай на производстве

Акт о несчастном случае по форме Н-1

Главная / Документы / Акт о несчастном случае по форме Н-1

Документы, Кадровые документы 1,019 Просмотров

Несчастный случай на производстве подлежит обязательному расследованию с целью выяснения всех обстоятельств, приведших к нанесению вреда здоровью работника. После происшествия, в соответствии с законодательством, необходимо создать комиссию, а она после изучения оформляет акт о несчастном случае, копии которого впоследствии вместе с уведомлениями отправляются в компетентные органы.

Следствием несчастного случая у пострадавшего работника может возникать производственная травма различной степени тяжести. Законодательство обязывает руководство компании-работодателя комиссионно провести расследование и оформить его результаты соответствующем актом, для которого предусмотрена специальная форма.

Если работнику нанесен серьезный вред здоровью или же несчастный случай закончился его смертью, то членами комиссии должны быть также и специалисты компетентных органов, при этом ее возглавлять и утверждать акт Н-1 будет сотрудник трудовой инспекции.

В легких случаях расследование проводится в трехдневный срок, в тяжелых на это отводится пятнадцать. При этом председатель созданной комиссии имеет право продлить еще на полмесяца.

Важно! Акт о несчастном случае оформляется в обязательном порядке, когда расследование подтвердит, что происшествие привело к производственной травме, в результате которой сотрудник компании стал временно нетрудоспособен или умер. Его можно не оформлять, только когда у пострадавшего не наступает потеря здоровья.

Он издается в трех экземплярах, по одному для сторон трудовых отношений, а также для ФСС. Документ обобщает в себе всю информацию, собранную по итогам проводимого расследования, которая содержится в материалах работы комиссии.

Важность этого бланка заключается в том, что именно в нем делаются выводы по произошедшему несчастному случаю и определяются виновные.

Акт о несчастном случае подписывают все члены комиссии (их должно быть минимально три человека) и утверждается руководителем хозяйствующего субъекта, а при тяжелых повреждениях представителем инспекции по труду.

Для фиксирования факта несчастного случая существует стандартный бланк – акт формы Н-1. В нем нужно максимально подробно раскрыть причины произошедшего события и установить виновных.

В верхнем правом углу документа предусмотрено место для утвердительной подписи директора. Она обязательно заверяется фирменной печатью (при наличии).

Акт должен обязательно иметь порядковый номер, под котором он будет регистрироваться в учетных книгах организации.

Весь документ разбит на пункты, заполнять которые нужно последовательно.

В п. 1 записываются точные дата и время произошедшего события, а также сколько полных часов прошло с момента заступления работника на смену.

В п. 2 заносятся реквизиты организации или предпринимателя, где работал пострадавший, и на территории которой случилось данное проиcшествие. Также здесь же отмечается название структурного подразделения.

Если он являлся командированным лицом, то в п. 3 указываются название и реквизиты фактического нанимателя.

В п. 4 перечисляются должностные лица, которые входили в комиссию по расследованию происшествия.

В п. 5 указываются данные о пострадавшем — его Ф.И.О., дата рождения, профессия, стаж работы и т. д.

В п. 6 вносится информация о проведении инструктажей, обучения, стажировок и т. д. Обязательно указывается дата, когда это проводилось, и реквизиты протоколов.

П. 7 должен содержать описание места, где с работником произошел несчастный случай — размеры, типы стен и полов, освещение, вентиляция, оборудование и другие важные факторы.

В п. 8 подробно излагается каким образом произошло событие, положение и функционирование инструментов и механизмов, как действовало пострадавшее лицо и другие лица, находившиеся рядом.

В него входят подпункты:

  • пп. 8.1 — указывается вид несчастного случая;
  • пп. 8.2 — выписка из медицинского заключения о видах полученных травм;
  • пп. 8.3 — информация о наличии у пострадавшего алкогольного или наркотического опьянения;
  • пп. 8.4. – личные данные очевидцев данного события.

В п. 9 записываются основные и сопутствующие причины, которые привели к возникновению несчастного случая. Сюда относятся нарушения техники безопасности, локальных актов, положений трудового законодательства и т. д.

В п. 10 нужно перечислить всех людей, которые оказались виновны в возникновении несчастного случая, а также какие положения и пункты они нарушили.

П. 11 должен содержать какие мероприятия по охране труда будут проведены на фирме по итогам расследования несчастного случая.

По окончании составления документа он подписывается председателем и членами созданной комиссии.

Акт формы Н-1 образец и бланк

Скачать бланк акта формы Н-1 в формате Word.

Акт н-1 несчастному случаю на производстве образец заполнения скачать.